نیمی از بیمه شدگان ،بیمه سلامت استان سمنان به صورت رایگان خدمات دریافت می کنند/ اعتبار۹ هزار میلیاردی صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج در سال جاری

به گزارش خبرگزاری خبرآنلاین استان سمنان ،از ۲۷ مهر تا ۳ آبان با عنوان هفته بیمه سلامت نام‌گذاری شده است به همین منظور دکتر سید محمد حسینی مدیر کل بیمه سلامت استان سمنان طی گفتگویی با اهالی رسانه به تشریح عملکرد این بیمه در استان سمنان پرداخت

***رایگان شدن کلیه خدمات سرپایی و بستری کودکان زیر ۷ سال

با توجه به ابلاغ نامه معاون اول رئیس جمهور کلیه خدمات در اسناد بستری، بستری موقت، تحت نظر اورژانس و سرپایی شیرخواران و کودکان زیر هفت سال (به استثناء داروی سرپایی) در صورت مراجعه به مراکز تشخیصی و درمانی بخش دولتی دانشگاهی، رایگان می باشد و سازمان های بیمه گر پایه مکلف هستند صددرصد(۱۰۰%) تعرفه دولتی برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی اورژانس  شامل ویزیت-آزمایشگاه- تصویربرداری- توانبخشی را پرداخت نمایند.

***تمدید پوشش بیمه ای بیمه شدگان روستایی و ۵ دهک درآمدی بصورت سیستمی

بیمه شدگان روستایی و عشایر و شهرهای زیر۲۰ هزار نفر جمعیت و نیز پنج دهک اول درآمدی بصورت سیستمی و متمرکز و رایگان پوشش بیمه ای آنها به مدت یکسال تمدید می شود و این دسته از بیمه شدگان در مراجعه به مراکز ارائه دهنده  خدمت سلامت صرفا با ارائه کد ملی می توانند خدمات مورد نیاز خود را دریافت کنند.

 در حال حاضر تعداد۹۰۲۵۹ نفر بیمه روستائیان و عشایر و تعداد ۴۴۸۳۱ نفر بیمه سلامت پنج دهک اول از مجموع ۲۲۸۰۷۵ نفردر استان می باشند که بصورت رایگان تحت پوشش این اداره کل قرار دارند که می توان گفت بیش از نیمی از بیمه شدگان استان سمنان تحت پوشش این اداره کل بصورت رایگان بیمه شده اند.

***پوشش درمانی اتباع خارجی

طی توافقات فیمابین سازمان بیمه سلامت ایران با سازمان ملی مهاجرت وزارت کشور و انعقاد تفاهم نامه همکاری در راستای ارتقاء سطح سلامت اتباع خارجی مقیم و مورد تاًیید وزارت کشور صورت گرفته، تمامی اتباع خارجی فاقد پوشش بیمه و افراد تحت تکفل آنان که در سامانه و پایگاه داده مرجع اتباع خارجی به ثبت رسیده و دارای کد شناسه یکتا (۱۰ رقمی) می باشند، پیش از صدور و یا تمدید مجوز اقامت با پرداخت حق بیمه سرانه مصوب و رعایت شرط خانوار از پوشش بیمه معتبر سلامت برخوردار شوند.

اتباع در دو گروه آسیب پذیر و غیرآسیب پذیر بیمه می شوند که در آسیب پذیر بدون پرداخت حق بیمه و رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار می گیرند.

***پنجاه و نه قلم داروی جدید برای بیماران خاص و صعب العلاج تحت پوشش بیمه قرار گرفت

در سال جاری، ۲۲۹۰ دارو تحت پوشش بیمه‌ای قرار دارند و تعداد داروهای تحت پوشش بیمه‌ پایه بر مبنای مصوبه شورای عالی بیمه افزایش یافته است.

داروهایی که تحت پوشش بیمه‌ای قرار گرفته‌اند برای بیماری‌های دیابت، فشارخون و بیماری‌های روانی به خصوص اسکیزوفرنی کاربرد دارند.  ۵۹ دارو براساس مصوبه شورای عالی بیمه تحت پوشش قرار گرفته‌اند و داروهایی که به سبد پوشش بیمه‌ای اضافه شده‌اند شاید به شکلی دیگر یا در دوز دیگری تحت پوشش بوده‌اند. بنابر این تمام مراکز خصوصی و دولتی عرضه‌کننده دارو، ۷۰ درصد از هزینه‌ها را پوشش می‌دهند.

همچنین  افراد مشمول صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج علاوه بر پوشش ۷۰ درصدی بیمه، مشمول پوشش مازاد به میزان ۲۰ تا ۲۵ درصد می‌شوند. گاهی اوقات، پوشش مازاد بیماران مشمول صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج نیز تا ۳۰ درصد افزایش می‌یابد.

***اعتبار۹ هزار میلیاردی صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج در سال جاری

اعتبار صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج در سال تاسیس ۵ همت بود که سال گذشته به ۷ همت رسید و امسال در دومین سال تاسیس به ۹ همت افزایش یافته است.این صندوق طی دو سال گذشته ارتقا و قوام یافته و پایدار شده است و رشد مناسب اعتبارات طی این دو سال نشان از همت دولت و وزارت بهداشت برای گسترش چتر حمایتی از بیماران خاص دارد و همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت و بیمه سلامت در یکسال و نیم گذشته موجب شده است که شاکله اصلی صندوق طراحی شده و شاهد تزریق منابع پایدار به آن در قالب بودجه عمومی کشور باشیم.

در حال حاضر این صندوق برای ۱۰۷ گروه بیماری بسته خدماتی تدوین کرده و که در سامانه‌ها قرار داده شده و به تدریج درباره مابقی بیماری‌های خاص نیز بسته‌های خدمتی تدوین و از سوی معاونت درمان وزارت بهداشت ابلاغ خواهد شد و در سامانه‌ها بارگذاری می‌شود.

تاکنون بسته‌های خدمتی ۵۳ بیماری خاص در سامانه بارگذاری شده است و امسال نیز بسته‌های خدمتی ۱۱ بیماری جدید تدوین شده که بسته‌های خدمتی ۶ بیماری آماده بارگذاری در سامانه است.

قبل از قانون تشکیلات صندوق حمایت از بیماران خاص، فقط پنج بیماری خاص تحت پوشش بیمه سلامت ایران بود ولی با تشکیل این صندوق به تدریج مابقی بیماری‌های خاص به پوشش بیمه‌ای صندوق اضافه شد و بسته‌های غنی خدمتی تدوین شده و مرتب در حال بازبینی خدمات درمانی،تشخیصی، دارویی و توانبخشی به بیماران خاص هستیم.

وی با اشاره به این که سیر تکاملی صندوق در حال انجام است، تصریح کرد که هنوز با سقف پوشش خدمتی و فعالیت صندوق فاصله داریم که با دربرگیری کامل بیماران خاص و خرید کامل خدمات دولتی و خصوصی این پوشش تکمیل می‌شود.برای رسیدن به نقطه تکامل صندوق حداقل ۳ برابر بودجه فعلی اعتبار لازم داریم تا بتوانیم بار بیماری‌ها را کم کرده و از بیماریهای مهم مثل دیابت، قلبی و فشار خون پیشگیری کنیم.

***تدوین بسته‌های خدمتی دندانپزشکی برای ۱۰ بیماری خاص

تدوین بسته‌های خدمتی دندانپزشکی برای ۱۰ بیماری خاص و بارگذاری آن روی سامانه  انجام شده که این خدمات برای بیماران هموفیلی، تالاسمی، ام اس، دیالیز، متابولیک، بال پروانه‌ای، انواع پیوندها، انواع سرطان‌ها، اختلالات روان و اوتیسم انجام خواهد شد. هزینه‌های بستری بیماران پیوندی و کاشت حلزون هم تحت پوشش صندوق قرار گرفته، بسته خدمات رایگان هپاتیت سی در سامانه بارگذاری شده و برای مابقی بیماران نیز به تدریج انجام خواهد شد، از جمله برای بیماران اس ام ای و هموفیلی در حال تکمیل است.

نشان‌دار شدن ۲ میلیون از بیماران تامین اجتماعی در سامانه صندوق حمایت از بیماران صعب‌العلاج : همه این بیمه‌شدگان باید بتوانند از خدمات بیمه‌ای استفاده کنند، زیرا صندوق همگانی است و متعلق به سازمان بیمه‌ای خاصی نیست.

  *** تخفیف بیمه سلامت برای دهک‌های ۶ تا ۹ درآمدی

 بیماری‌های تالاسمی، هموفیلی، نارسایی مزمن کلیه، ام اس، دیالیز (همودیالیز و دیالیز صفاقی)، هپاتیت سی، انواع سرطان‌ها، بیماری کودکان اوتیسم، اختلالات مزمن روانی، پیوندها، مغزی، دیابت، جراحی پارکینسون، صرع، آسیب‌های شنوایی شدید و عمیق، کاشت حلزونی، دیستروفی عضلانی و ۲۱ بیماری متابولیک تحت پوشش صندوق قرار دارند.

در بخش دارویی عمده هزینه‌های بیماران خاص پرداخت می‌شود و تا حد کامل داروها تحت پوشش هستند و بیماری‌های اس ام‌ای و سرطانی را تا ۱۰۰ درصد پوشش می‌دهیم و برای برخی بیماری‌ها مثل هموفیلی، بیمار فقط نیم درصد فرانشیز پرداخت می‌کند. ۲۵ درصد هزینه تامین اندام مصنوعی مثل قطع عضو ناشی از دیابت نیز از صندوق پرداخت می‌شود. همچنین خدمات پاراکلینیک مهم مثل پت اسکن برای تشخیص سرطان و رادیوتراپی نیز تحت پوشش صندوق قرار دارد.

در سال ۱۴۰۳ بالغ بر ۶ بسته خدمت جدید ابلاغ شده که بسته‌های جدید کاشت حلزون و اوتیسم بالای ۱۲ سال از جمله آنهاست که در حال نهایی شدن در معاونت درمان وزارت بهداشت است.

سهم پرداختی سرطانی‌ها بابت خدمات رادیوتراپی در مراکز دولتی رایگان شده و در مراکز خصوصی کاهش یافته است، گفت: تا پایان سال ۱۴۰۲ بالغ بر ۶ میلیون و ۶۰۰ بار مراجعه به این صندوق توسط بیماران خاص انجام شده است.

در بحث پیشگیری از تولدهای جدید تالاسمی در کشور اقدامات زیادی طی دهه‌های گذشته انجام شده که این اقدام از همه برنامه‌ها مهم تر بوده است.تولد تالاسمی ماژور در کشور به حداقل رسیده و برای ادامه درمان، تشخیص و تامین داروی پیوندکننده و دفع‌کننده و ایمنی بخشی این بیماران از ردیف مربوطه در صندوق حمایت کامل‌تری انجام می‌شود. تالاسمی به صورت تک بیماری خاص از سال‌های قبل مورد حمایت بوده و خدمات رایگان به آنان انجام شده ولی این حمایت‌ها با تاسیس صندوق افزایش یافته است. همچنین ۲۶ کد خدمت اعم از آزمایش پرتو پزشکی، سنجش تراکم استخوان، توانبخشی، روانشناسی و دندانپزشکی برای تالاسمی‌ها افزایش یافته و با توجه به معضلات این بیماران، بسته‌های خدمتی در صندوق طوری طراحی شده که همه خدمات موردنیاز تالاسمی‌ها تحت پوشش قرار گیرد.

درباره بیماران ام اس نیز داروی خارجی و ایرانی وجود دارد و برای ۹۵ درصد از هزار بیمار ام‌اس که به داروی داخلی حساسیت دارند داروی برند تامین شده و این سیاست برای همه بیماران خاص اعمال خواهد شد.

انسولین‌های تزریقی پرهزینه ترین و داروی متفورمین دیابتی‌ها پرتیراژترین داروی تحت پوشش صندوق است و بیماری‌های دیابت و فشارخون پرهزینه‌ترین بیماری‌های تحت پوشش هستند.

 سرشماره ۱۶۶۶ برای اطلاع مردم از بیماری‌های خاص و خدمات صندوق حمایت از بیماران خاص است که مردم می‌توانند برای اطلاع از پوشش بیمه‌ای این صندوق برای بیماران خاص با آن تماس بگیرند،

***آخرین پرداختی موسسات طرف قرارداد     تاریخ گزارش ۲۴/۰۷/۱۴۰۳

بیمارستانهای دانشگاهی تا پایان اردیبهشت -بیمارستانهای غیر دانشگاهی ،  آزمایشگاهها و پاراکلینیک ها و درمانگاه ها تا پایان خرداد- داروخانه ها تا پایان مرداد –پزشکان تا پایان تیر و سطح یک روستائی تا پایان شهریور مطالبات خود را دریافت کرده اند