سیاست‌های بخش سلامت طبابت را به ابتذال کشانده/ تعرفه دستوری ویزیت پزشک عمومی؛ ۶۹هزار تومان

مظاهر گودرزی: هزینه‌های درمان شامل خریدن دارو و مراجعه به پزشک زیاد شده است، بیمارستان‌ها و مراکز دولتی شلوغ هستند و هزینه دریافت خدمات درمان از مراکز خصوصی سر به فلک می‌گذارد، طوری‌که گاهی مراجعه به پزشک علیرغم وجود بیماری جزو اولویت‌های اول بیماران نیست، حتی برخی ترجیح می‌دهند با خود درمانی مجبور نشوند بخش زیادی از درآمدشان را برای درمان هزینه کنند. با این وجود پزشکان معتقدند درآمد آن‌ها کم است و با تعرفه‌های موجود نمی‌توانند هزینه‌های مطب و زندگی‌شان را جبران کنند؛ مراکز خصوص هم به‌همین ترتیب بیان می‌کنند دخل و خرجشان به‌هم نمی‌خورد و نزدیک به تعطیلی هستند، به‌نظر می‌رسد در این بین یک دوگانه وجود دارد، بیمارانی که از هزینه‌های درمان شاکی هستند و پزشکانی که از درآمد خود رضایت ندارند؛ شاید تنها راه برقرار کردن تعادل میان این دوگانه‌، اقدامات دولت باشد، طوری‌که دبیر شورای هماهنگی نظام پزشکی‌ استان اصفهان معتقد است دولت وظایف خود را به‌خوبی انجام نمی‌دهد؛ یاسر صالحی نجف‌آبادی، رئیس نظام پزشکی شهرستان نجف‌آباد در گفت‌وگو با کافه خبر خبرآنلاین می‌گوید: «دولت باید برای سلامتی و درمان بیماران هزینه کند ولی آنچنان که باید این کار را انجام نمی‌دهد و متاسفانه بیمار این خلا را از چشم پزشک می‌بیند.»

این فوق تخصص آنکولوژی و پیوند سلول‌های بنیادی بالغین بیان می‌کند: «در کشوری که قدر علم و دانش و مهارت دانسته نمی‌شود، فرار مغزها چیز دور از ذهنی نیست. یک پزشک به‌عنوان یک انسان ممکن است بتواند با بی‌ پولی سر کند ولی تحمل وضعیتی که قدر شما را نمی‌دانند بسیار سخت است.»

متن کامل این گفت‌وگو در ادامه آمده است.

به‌عنوان یک پزشک و عضو نظام پزشکی مهمترین دغدغه شما چیست؟

قطعا بزرگترین دغدغه یک پزشک سلامت انسان‌هاست، این‌که انسان‌ها درد و رنج کمتری داشته باشند و از مرگ و سختی نجات پیدا کنند. اما رسیدن به سلامتی که حق بیمار است نیاز به مقدماتی دارد و تا این مقدمات فراهم نشود سلامتی بیماران به دست نخواهد آمد.

منظورتان از این مقدمه‌ها چیست؟

قاعدتا برای این‌که خدمتی ارائه شود و هدفی محقق شود، ارائه کننده خدمت باید توانمند باشد و نگرانی و دغدغه خاطری بجز وظیفه اصلی خودش نداشته باشد.

منظورتان جامعه پزشکان است؟

بله

الان بیشترین نگرانی جامعه پزشکی چیست؟

ببینید پزشک یا کادر درمان که قرار است سلامتی را برای بیمار به ارمغان بیاورد و درد و رنج او را کم کند باید از چند منظر خیالش راحت باشد، اول این‌که این خدمتی که من ارائه می‌کنم با کیفیت مناسب به‌دست بیمار برسد، مثلاً وقتی پزشک دارویی را تجویز می‌کند، نگران این نباشد که این دارو در بازار وجود دارد یا ندارد. یا من که مسئول جان و سلامت مردم هستم نباید این همه نگرانی و دغدغه خاطر برای معیشتم داشته باشم. واضح است که این دغدغه‌ها باعث افت کیفیت کار من می‌شود.

الان پزشکان دغدغه مالی دارند؟

اجازه بدهید قبل از پاسخ به این پرسش موضوعی را طرح کنم و بعد حتماً به پرسش شما پاسخ می‌دهم، چراکه دوست ندارم با ادبیات پوپولیستی با موضوع برخورد کنم. ببینید در جوامع بشری خدمت سلامت یکی از خدمت‌های گران‌بها است، در دنیا کسی نتوانسته این خدمت گران‌بها را مبتذل و پیش‌پا افتاده کند. شما اگر بخواهید خدمت سلامت را دریافت کنید باید به‌کسی مراجعه کنید که برای تامین سلامت دانش و مهارت قابل قبولی داشته باشد و این مهارت آسان به‌دست نمی‌آید. من همیشه به دانشجویانم می‎‌گویم که برای کسب این مهارت باید زمان و انرژی و مشقت زیادی را تحمل کنید تا بشوید آنچه که باید بشوید. این درخت دیر به ثمر می‌نشیند و این سرمایه‌گذاری سنگین یکی از دلایل گران‌بها بودن خدمت سلامت است. دلیل دوم این است که این خدمت سبب کاهش درد و رنج یک انسان و افزایش طول و عمر او می‌شود. یک طبیب برای بیمارش شفا و جان را به ارمغان می‌آورد، حال باید برای این خدمت، یک بهای منطقی و منصفانه تعیین کرد.

محاسبه این بهای منصفانه چگونه است؟

امروزه علمی وجود دارد به‌نام علم اقتصاد سلامت، در اقتصاد سلامت بررسی می‌کنند خدمتی که ارائه می‌شود، به‌لحاظ دلاری یا ریالی چقدر ارزش دارد. علمای علم اقتصاد سلامت برای این‌که بتوانند ارزش خدمات را محاسبه کنند به سه معیار رجوع می‌کنند. معیار اول دانش و مهارت است، یعنی سرمایه‌گذاری که شخص انجام داده تا بتواند چنین خدمتی را ارائه بدهد، معیار دوم برای مشخص کردن بهای خدمت سلامت زمان است، درمانگر برای تشخیص و درمان بیمار چقدر زمان و وقت گذاشته است. معیار سوم ریسک‌پذیری است، ریسک پذیری به ما می‌گوید کاری که پزشک می‌خواهد انجام بدهد چقدر ریسک دارد. وقتی دیه یک انسان ۶۰۰ تا ۸۰۰ میلیون تومان است، مشخص است که ریسک‌پذیری این حرفه بسیار بالاست. بنابراین وقتی شما خدمتی را با این شرایط دارید ارائه می‌کنید بهایی که باید در مقابل این خدمت دریافت کنید باید درخور، علمی، منصفانه و منطقی باشد. علمای علم اقتصاد می‌گویند براساس این سه معیار قیمت تمام شده خدمت را محاسبه می‌کنیم و بعد یک سود منطقی به آن اضافه می‌کنیم تا قیمت واقعیِ یک خدمت محاسبه شود.

در ایران قیمت تمام شده خدمات سلامت را چه‌کسی تعیین می‌کند؟

همان‌طورکه گفتم قاعدتاً باید کارشناسان علم اقتصاد سلامت تعیین کنند اما در ایران فرق دارد.

بیشتر توضیح می‌دهید؟

ببینید ارائه کننده خدمت درمان پزشک و گیرنده‌ی خدمت بیمار است، در کشور ما خریدار خدمت بیمه است، یعنی بیمه‌ها خدمت را از پزشک می‌خرند و به بیمار ارائه می‌کنند. در ایران براساس قانون قیمت تمام شده خدمات پزشکی را شورای عالی بیمه یعنی خریدار خدمت تعیین می‌کند، در این شورا ۹ نفر حضور دارند که ۸ نفرشان از طرف بیمه‌ها و دولت و فقط یک نفر از طرف نظام پزشکی است و قاعدتاً وزن ۸ نفر بیشتر از یک نفر است، مثل این‌که من به‌عنوان خریدار به خودروسازی مراجعه کنم و بگویم فلان خودرو را به قیمت ۵ میلیون تومان خریدارم و آن شرکت هم موظف باشد این کالا را ارائه دهد. وقتی فقط خریدارِ خدمت، قیمت خدمات درمان را تعیین می‌کند هر عددی که خودش خواست می‌گذارد، قیمتی که الان خریدار خدمت می‌گذارد نسبت به قیمت کارشناسی تمام شده تعرفه بسیار پایین است و یک قیمت غیرواقعی و غیرمنطقی است.

به عنوان مثال الان قیمت محاسبه شده ویزیت پزشک عمومی توسط شورای عالی بیمه چقدر است؟

هنوز اعلام نشده است، اما قرار است ۶۹ هزار تومان اعلام شود.

آن‌وقت اگر قرار باشد براساس معیارهایی که شما عنوان کردید محاسبه شود این قیمت چقدر می‌شود؟

معاونت فنی نظام پزشکی کشور قیمت تمام شده ویزیت یک پزشک عمومی در سال ۱۴۰۱ را ۱۸۵ هزار تومان محاسبه کرده است.

اما آقای دکتر با این قیمت مردم نمی‌توانند به دکتر مراجعه کنند، وضعیت اقتصادی خانواده‌ها اجازه نمی‌دهد مثلاً برای یک پزشک عمومی ۱۸۵ هزار تومان ویزیت بدهند، هزینه دارو هم هست، با این وضعیت کسی دیگر به پزشک مراجعه نمی‌کند؟

پرسش باید این باشد که چه‌کسی باید این پول را پرداخت کند.

چه‌کسی باید پرداخت کند؟

بر اساس قانون ۷۰ درصد این پول را باید بیمه و دولت بدهد.

حتی در بخش خصوصی؟

بله، چراکه براساس قانون و براساس سیاست‌های کلی نظام در بخش سلامت ابلاغ شده توسط مقام معظم رهبری، دولت باید خدمات سلامت را به نحوی به مردم ارائه کند که به غیر از رنج بیماری رنج دیگری نداشته باشند. ادعای من این است که براساس قانون این وظیفه دولت است که باید سلامت مردم را تامین کند، در این وضعیت اقتصادی یک کارگر حدود یک‌سوم حقوق خودش را به بیمه می‌دهد تا دغدغه‌ای نداشته باشد، اما الان یک بیمار چند درصد از هزینه ویزیت و دارو را خودش پرداخت می‌کند، یعنی پرداختی از جیب بیمار چقدر است؟ یک مثال می زنم. در سال ۱۴۰۰ دولت و شورای عالی بیمه ویزیت پزشک عمومی در بخش دولتی را ۱۹۴۰۰ تومان و در بخش خصوصی ۵۲۷۰۰ تومان اعلام کرد. در قانون گفته شده پرداختی از جیب بیمار باید ۳۰ درصد باشد و ۷۰ درصد را دولت باید پرداخت کند، اما دولت فقط در بخش دولتی این کار را انجام می‌دهد و در مراجعه بیمار به بخش خصوصی دولت ۷۰ درصد تعرفه دولتی را می‌دهد و ماباقی هزینه باید از جیب بیمار پرداخت شود، در نهایت ۷۴درصد از هزینه را بیمار و ۲۶درصد را بیمه پرداخت می کند، آیا این صحیح است؟

من با شما هم راستا هستم اما خوب دولت می‌گوید من در سود بخش خصوصی سهیم نیستم که آن‌جا هزینه کنم، اگر قرار باشد هزینه کنم باید دخالت بیشتری داشته باشم؟

خدمت سلامت گران‌بها و هزینه‌بر است، دولت‌ها باید برای درمان آدم‌ها هزینه کنند، حاکمیت وظیفه دارد سلامت مردم را تامین کند، اما به‌جای این‌ کار مردم را در برابر پزشکان قرار می‌دهد.

قبول دارید در وضعیت کنونی نگاه مردم به پزشکان مثبت نیست، مردم احساس می‌کنند پول زیادی می‌دهند اما خدمات نمی‌گیرند؟

خیر، نمی شود علی الاطلاق چنین قضاوتی کرد. ظرائفی هست که باید درمورد آن صحبت کرد. اولین مطلب همان بحث هزینه درمان بود که صحبت کردیم. دولت باید برای سلامتی و درمان بیماران هزینه کند ولی آنچنان که باید نمی‌کند. و متاسفانه بیمار این خلا را از چشم پزشک می‌بیند. دومین مورد بحث کیفیت ویزیت است. به‌لحاظ فنی در زمان ویزیت پزشک ابتدا باید از شما یک شرح حال کامل بگیرد که بعضا بیشتر از ۱۰-۱۵ دقیقه زمان می‌برد، در این میان به درد دل‌های شما گوش کند و با شما همراهی و همدلی کند، بعد از آن شما را معاینه کند، سپس با همفکری شما روش درمان را انتخاب کند، بعد به شما آموزش بدهد که چه کارهایی بکنید یا نکنید، داروهای‌تان را چگونه مصرف کنید، مجددا کی مراجعه کنید. اما بعضا ما می‌بینینم که در کشور ما در زمان ویزیت کمتر چنین اتفاقی می‌افتد.

چرا کمتر چنین اتفاقی می افتد؟

با توجه به نادیده گرفتن اصول علم اقتصاد سلامت، با توجه به تعرفه نامناسب و غیرمنطقی پزشک، کیفیت خدمت افت پیدا می‌کند. واقعیت این است که حق بیمار ویزیت خوب، و حق پزشک تعرفه منطقی و منصفانه است، اما از آنجایی که دولت و بیمه حاضر نیستند به وظیفه خود عمل کنند، نه بیمار و نه پزشک به حق خود نمی‌رسند. قرار بود دولت ۷۰درصد هزینه خدمات سلامت را پرداخت کند ولی نمی‌کند، پرداخت هزینه از جیب بیمار بیشتر می‌شود، و نارضایتی عمیقی در بیمار و پزشک به‌وجود می‌آید. به‌جای تعیین علمی قیمت خدمت سلامت توسط کارشناسان اقتصاد سلامت، شورای عالی بیمه، بدون صلاحیت منطقی،‌ تعرفه‌ها را به‌صورت دستوری تعیین می‌کند. مثلا درمورد ویزیت پزشک عمومی، قیمت تمام شده خدمت را که ۱۸۵ هزار تومان است، به‌صورت دستوری عدد ۶۹ هزار تومان تعیین می‌کنند. در چنین شرایطی پزشک باید از طرفی حقوق منشی و کرایه مطب و هزینه‌های زندگی‌اش را تامین کند و از طرفی باید تلاش کند که خدمت با کیفیت ارائه کند. طبیعی است که با مشکل مواجه می‌شود. با این وضعیت مردم هم با مشکل مواجه می‌شوند.

مردم چرا با مشکل مواجه می‌شوند؟

اجازه بدهید یک مثال بگویم، دقیق نمی‌دانم، شما بگویید، الان قیمت یک گرم طلا چقدر است؟

من هم واقعاً قیمت طلا را نمی‌دانم، فقط می‌دانم الان قیمت گوجه فرنگی شده کیلویی ۲۵ هزار تومان(باخنده)

من هم مثل شما هستم(باخنده) اما شما فرض کنید یک طلا فروشی مجبور است طلای خود را کمتر از ارزش واقعی بفروشد، شما گمان می‌کنید به مشتری طلا می‌دهد؟

یا نمی‌فروشد یا احتمالاً جای طلا فلز کم ارزش‌تری می‌دهد.

تمام حرف من این است که طبابت، ویزیت بیمار، تشخیص بیماری، درمان یک دردمند، یک کالای با ارزش است. اگر ما به‌جای تبعیت از اصول اقتصاد سلامت ، به‌صورت دستوری و قیم‌مابانه و با قلدری بگوییم کارشناسان سلامت قیمت را ۱۸۵ هزار تومان تعیین کرده‌اند اما من می‌گویم قیمت باید ۶۹ هزار تومان باشد، این تبعات زیادی را به دنبال دارد که یکی از آن‌ها کاهش کیفیت خدمات سلامت است. متاسفانه سیاست‌های موجود در کشور ما در بخش سلامت منجر به ابتذال طبابت شده است. از طرف دیگر با وضعیت پیش رو به زودی بسیاری از درمانگاه‌ها و مطب‌های بخش خصوصی ورشکسته و تعطیل خواهند شد. سوال مهم این است که آیا بخش دولتی می‌تواند جوابگوی این حجم عظیم از مراجعه کننده‌ باشد؟ واضح است که با ساختارهای موجود نمی‌تواند پاسخگو باشد و قفل خواهد شد.

یعنی شما معتقدید با قیمت‌های موجود بخش خصوصی توانایی ارائه خدمات در آینده را ندارد؟

متاسفانه با قیمت‌های دستوری و غیرواقعی در سال ۱۴۰۱ تعداد زیادی از مراکز درمانی خصوصی ورشکست خواهند شد، وقتی این مراکز نتوانند دخل و خرج‌شان را یکی کنند مجبورند که تعطیل کنند. باز مثالی را ذکر می‌کنم. تمام کیت‌های آزمایشگاهی وارداتی هستند، دولت ارز ۴۲۰۰ تومانی را حذف می‌کند و کیت‌ها با ارز ۵ برابری وارد کشور می‌شود، یعنی اگر مثلاً یک کیت آزمایشگاهی با ۱۰ هزار تومان به دست آزمایشگاه می‌رسید الان با ۵۰ هزار تومان می‌رسد، درصورتی که افزایش قیمت خدمات آرمایشگاهی توسط شورای عالی بیمه که هنوز اعلام نشده ۴۰ درصد است. در چنین وضعیتی یک آزمایشگاه چطور می‌تواند به کار خودش ادامه دهد؟ وقتی دولت ارز ۴۲۰۰ تومانی را حذف می‌کند، و تعرفه را به صورت دستوری و غیرواقعی پایین نگه می‌دارد، نتیجه یا تعطیلی مراکز تشخیصی-درمانی است و یا افت شدید کیفیت خدمات. در این شرایط هم ارائه دهنده خدمت ضرر می‌کند و هم مردم که دریافت کننده خدمت هستند.

آیا این وضعیت تبعات دیگری هم به دنبال دارد؟

بله، متاسفانه این شرایط بیمارگونه عوارض بسیار بد دیگری را هم به همراه دارد. گاهی یک پزشک حاضر نیست کیفیت خدمت خودش را افت دهد، از سوی دیگر حاضر نیست مطب خود را ببندد، در چنین شرایطی پزشک ممکن است تصمیم بگیرد دستمزد کامل و واقعی خودش را از بیمار دریافت ‌کند، چیزی که جامعه به آن زیرمیزی می‌گوید، اما من نام آن را می‌گذارم دریافت دستمزد از بیمار خارج از روال قانونی. این شیوه منجر به هرج و مرج در سیستم ارائه خدمت سلامت می‌شود و روش صحیحی نیست ولی وقتی حاکمیت سازوکار را طوری طراحی می‌کند که تداوم ارائه خدمات کیفی ممکن نباشد، متاسفانه چنین مسائلی رخ می‌دهد.

عارضه بعدی که می‌توانم به آن اشاره کنم، ترک وطن و مهاجرت پزشکان است. در سال گذشته ۴ هزار پزشک از سازمان نظام پزشکی کشور درخواست good standing کرده‌اند که ۲۰۰ نفر آنها هیات علمی دانشگاه بوده‌اند، به نظرتان حجم این خسارت کم است؟ یا برای جبران آن چقدر باید هزینه کرد؟ حالا شما بیایید ظرفیت پذیرش پزشکی را افزایش بدهید، به شخصی گفتند شیشه چراغ هم گران است و هم زود می‌شکند؛ گفت خب آن را از مس بسازید، گفتند نور که از مس رد نمی شود، گفت خب بر بدنه آن چند سوراخ بزنید، گفتند اینطوری که شعله خاموش می‌شود، گفت خب سوراخ‌ها را با کاغذ بپوشانید، در کشوری که قدر علم و دانش و مهارت دانسته نمی‌شود، فرار مغزها چیز دور از ذهنی نیست، یک پزشک به‌عنوان یک انسان ممکن است بتواند با بی پولی سر کند ولی تحمل وضعیتی که قدر شما را نمی‌دانند بسیار سخت است. خیلی از همکاران که دیگر امیدی برای ماندن برایشان نمانده سخن‌شان همین است؛ می‌گویند چرا باید در جایی بمانیم که ارزشی برایمان قائل نیستند.

بیشتر بخوانید:

حذف غربالگری جنین؛ زنان فقیر و دور از مرکز بیشترین آسیب را می‌بینند

۲۳۳۲۳۳