امید کریمی: سلامت، دغدغه عجیبی است. از کوبا تا اروپا و حتی کشورهای دست چندم آسیایی و آفریقایی، برایشان مهم است که مردم مملکت‌شان در چه سطحی از سلامت زندگی می‌کنند. تا حدی که کوبا یکی از سالم‌ترین مردم را در دنیا دارد و پیشرفت پزشکی و درمانی و مهمتر از آن، نظام سلامت قوی‌اش برای بسیاری از کشورهای اروپایی هم نمونه و الگوست.
این دغدغه البته ایرانی هم هست. به طوری که بیشترین مانور خبری دولت را پیشرفت‌های پزشکی و درمانی به خود اختصاص می‌دهد؛ باقری لنکرانی، وزیر بهداشت چندی پیش درباره آینده سلامت در ایران گفت: «با ظرفیتهای که ایجاد شده در حوزه بهداشت و درمان کشور، دهه چهارم عمر پر برکت انقلاب اسلامی، دهه ارتقای سطح سلامت در ایران خواهد بود.» این در حالی است که طبق آخرین رده‌بندی WHO نظام سلامت ایران رتبه‌ای بهتر از 123 ندارد.
ارتقای درمان به جای سلامت
دولت نهم برنامه راهبردی دارد که بخش اجتماعی فرهنگی‌اش پاراگرافی وجود دارد که به توسعه سلامت می‌پردازد: «تأمین، حفظ، ارتقا و توزیع عادلانه سلامت برای آحاد جامعه اعم از شهری و روستایی، زن و مرد، کم‌درآمد و مرفه و... از طریق تقویت نظام جامع تأمین‌اجتماعی و گسترش پوشش بیمه‌های فراگیر و الزامی، توسعه آموزش‌های بهداشتی و برنامه‌ریزی برای پیشگیری از عوامل خطرساز سلامت افراد و بیماریهای مسری، بهداشت و درمان ارزان و تحقق برنامه پزشک خانواده.»
این تعریف جذاب اما کلی از ارتقای سلامت است. اما واقعیت درباره وضعیت سلامت در ایران چیز دیگری است. بهتر از این قسمت را از زبان دکتر علیرضا مرندی، وزیر دو دولت جنگ و سازندگی و نماینده فعلی مجلس بخوانید: «ما بدون حساب و کتاب، تکنولوژی پیچیده را می‌خریم، بدون توزیع عادلانه، امکانات را در کشور پراکنده می‌کنیم بعد هم می‌گوییم پول نداریم. اکنون از کشورهای سازنده اروپایی ام آر ای و سی تی اسکن بیشتر داریم. اما در برخی مناطق این امکانات از کارتن خارج نشده است. خریده‌اند اما مثلاً چشم پزشک ندارند که از این سیستم استفاده کنند.
درواقع ذهنیت غلط باعث شده که احساس شود همه سلامت به این امکانات بستگی دارد و سلامت را تأمین می‌کند. درحالی که کمتر از چهار درصد از سلامت به تکنولوژی پیچیده پزشکی وابسته است، 96درصد به عوامل دیگر ارتباط دارد. اینها ناآگاهی است. یعنی همه تصور و ذهنیت این است که باید تکنولوژی را بیاوریم در کشور. یعنی اگر به جای آجر، ام آر ای بچینیم، سلامت مردم تأمین شده است. این‌طور که نیست. ما درک درستی از سلامت جامعه نداریم. تعریف سلامت مریض نبودن نیست. سلامت یعنی برخورداری حداکثری از سلامت جسم، روان و رفاه اجتماعی.»
دولت برخورداری حداکثری از سلامت جسم، روان و رفاه اجتماعی را در «تقویت نظام جامع تأمین اجتماعی و گسترش پوشش بیمه‌های فراگیر و الزامی، توسعه آموزش‌های بهداشتی و برنامه‌ریزی برای پیشگیری از عوامل خطرساز سلامت افراد و بیماریهای مسری، بهداشت و درمان ارزان و تحقق برنامه پزشک خانواده» دیده است. اما واقعاً این اتفاق افتاده؟
دکتر مرندی پاسخ منفی به چنین ادعایی می‌دهد: «ما ارتقای سلامت در کشورمان نداریم. این هزینه‌ای که برای درمان می‌کنیم، باعث نمی‌شود سطح سلامت ارتقا پیدا کند. حداکثر می‌شود همینی که الان هست. باید عمده سرمایه‌گذاری کشور ما در پیشگیری از بیماریها و مهمتر از آن در ارتقای سلامت باشد. این با تجربه پزشکی و سرانه درمان تأمین نمی‌شود. ما باید دنبال سرانه سلامت باشیم. باید عمده پولمان در ارتقای سلامت هزینه کنیم و پیشگیری از بیماریها. فرض کنید همه پولمان را در درمان هزینه کنیم، همه کشورمان را بکنیم مریضخانه. سلامت ارتقا پیدا نمی‌کند. همه تلاش‌ها و اقدامات پزشکی مراکز بهداشتی و پزشکی و... تنها 25 درصد در سلامت تأثیر دارد. اما عوامل اجتماعی 50 درصد. باید روی عوامل اجتماعی مثل فقر، سواد، جنسیت، تغذیه، بیکاری، شرایط محیط کار، شرایط محیط زندگی، آب آشامیدنی، دفع فضولات، جنگ و صلح و... کار کنیم. کشورهایی مثل کاستاریکا و کوبا روی این مسائل کار کرده‌اند.»
اشاره مرندی به سرانه سلامت و درمان، رشته‌ای دراز در سیستم بودجه‌ریزی ایران دارد که در سه چهار سال گذشته به یکی از چالش‌های دولت و پزشکان تبدیل شده است. پیش‌بینی سرانه درمان برای سال 88، بیش از 14 هزار تومان بود، اما دولت ابتدا به شش هزار و 500 تومان رأی داد. پس از آن و مانند هر سال دولت و نظام پزشکی و بیمه‌ها به جان هم افتادند تا بالاخره نظام پزشکی توانست سرانه درمان را تا 11 هزار و 500 تومان افزایش دهد. اما دکتر مرندی به عوامل اجتماعی هم اشاره می‌کند. عواملی که در برنامه راهبردی دولت، آمده است؛ «تأمین، حفظ، ارتقاء و توزیع عادلانه سلامت برای آحاد جامعه اعم از شهری و روستایی، زن و مرد، کم درآمد و مرفه، . . . . از طریق تقویت نظام جامع تأمین اجتماعی».
دولت تلاش‌های فراوانی برای توسعه بیمه‌های اجتماعی داشته است. از بیمه زنان خانه دار تا بیمه رانندگان بیابانی و. . . حتی چند ماهی هست که وزارت رفاه، بیمه ایرانیان را طراحی کرده است و قصد دارد فراتر از همه بیمه‌های فعال در ایران، امکانات حداقلی برای همه مردم فراهم کند. اما این طرح تاکنون پیشرفت چندانی نداشته است و فعلاً نوزادی است در دستگاه رشد.
پزشک نه چندان خانوادگی
دولت برای ارتقای سلامت البته پیگیر طرح پزشک خانواده هم هست، طرحی که در یکی دو سال پایانی دولت اصلاحات شروع شد، اما توسعه و بهره برداری از آن ماند برای دولت نهم. درواقع پس از چهار سال، یکی از مهمترین برنامه‌های نظام سلامت ایران که دولت نهم باید میوه تلاش‌های دولت‌های پیش از خود را از آن می‌چید، چندان نتیجه روشنی نداشته است، پزشک خانواده در کش مکش وزارت بهداشت و وزارت رفاه مانده است و به نتیجه نرسیده و هنوز در روستاها مانده. حتی در روستاها هم چندان عاقبت درخشانی ندارد. این در حالی است که وزیر بهداشت مدعی است 22 میلیون نفر توسط پزشک خانواده مراقبت می‌شوند.
پزشک خانواده با چالش‌های مالی و مدیریتی روبه‌روست. وزارت بهداشت و وزارت رفاه با وجود همه اختلاف نظرها، تاکنون توانسته سیستم پزشک خانواده را به صورت نیم بند در روستاها توسعه دهد. طبق آخرین برنامه ریزی‌ها باید پزشک خانواده به شهرهای زیر 50 هزار نفر هم می‌رسید، اما این اتفاق حداقل تا پایان تابستان 88، نمی‌افتد.
محمود احمدی‌نژاد دستور داده بود تا پزشک خانواده تا پایان سال 87 در شهرها هم اجرا شود، اما این اتفاق نیفتاد. حسن امامی‌رضوی، معاون سلامت وزارت بهداشت به اجرا نشدن پزشک خانواده مطابق برنامه توسعه اذعان کرده است. او در روزهای ابتدایی سال 88 گفت: «قرار بود در برنامه چهارم توسعه کل جمعیت کشور تحت برنامه پزشک خانواده قرار گیرند که بنا به دلایلی این امر محقق نشد.»
ضمن اینکه درباره توسعه نظام سلامت در شهرها گفته است: «استقرار نظام سلامت در شهرها به اندازه روستاها نبوده است. این امر شاید به آن دلیل باشد که در روستاها زمینه پذیرش این خدمت وجود داشت اما در شهرها از آنجا که از قبل زمینه‌ای برای ارائه خدمت توسط بیمارستانها و مطب‌ها وجود داشته، استقرار نظام سلامت توفیق اولیه را نداشته است.»
اما دکتر مرندی که حدود 20 سال پیش خانه‌های بهداشت را پایه‌گذاری کرد، درباره نظام ارجاع و توسعه پزشک خانواده و عدم توسعه آن به «خبر» می‌گوید: «طراحی برای پزشک خانواده نکرده‌ایم. فارغ‌التحصیلان دانشکده‌های پزشکی بینش لازم برای ارتقای سلامت ندارند. اینها تصورشان این است که باید فقط مریض ببینند. آقای بشارتی در ریاست جمهوری فیلمی نشان من دادند که از پزشکان خانواده بود. آنها می‌گفتند آنقدر درگیر مریض دیدن هستیم که به مسائل دیگر نمی‌رسیم. این درحالی است که پزشک خانواده مسئول سلامت جامعه‌ای است که در آن زندگی می‌کند. چرا شاخص سلامت ما در دنیا خیلی بد و در رتبه 123 است؟ ما اول انقلاب وضع بدی داشتیم، خودمان را رساندیم به ردیف سی و چندم. اما الان برگشتیم به عقب. اگر سیستم شبکه و پزشک خانواده را در مناطق محروم و روستاها و شهرها دیدیم و تأکید کنیم روی آنها، به نظر من کشور ما در آینده گلستان می‌شود.»
حسینعلی شهریاری، نایب رئیس اول کمیسیون بهداشت و درمان مجلس هم درباره ناکامی پزشک خانواده می‌گوید: «اعتباری که برای طرح بهداشت خانواده در نظر گرفته می‌شود، باید صرفاً برای پزشکان در روستاها هزینه شود؛ که در حال حاضر در جای خود صرف نمی‌شود. اعتباراتی که وزارت بهداشت در سال اول طرح دریافت کرده، در کارهایی غیر از این طرح هزینه شده است؛ همچنین مراکزی ساخته شده که در ارتباط با این طرح نیست. هم اکنون صحبت‌هایی نیز راجع به وزارت رفاه مطرح شده مبنی بر اینکه این وزارتخانه تمام بودجه‌ای را که باید برای طرح پزشک خانواده اختصاص دهد، در این بخش هزینه نمی‌کند؛ در این راستا لازم است نظارت‌های لازم برای صرف تمام بودجه در این بخش انجام شود؛ چرا که افراد زیادی وجود دارند که از اعتبارات این طرح استفاده می‌کنند، ولی در روستاها خدمت نمی‌کنند.»
با این حال وزیر بهداشت هنوز ناکامی در طرح پزشک خانواده را قبول ندارد: «شکست طرح پزشک خانواده را قبول ندارم، البته این طرح هنوز به اوج بالندگی نرسیده است و اگر دیگران هم حمایت کنند، می‌توانیم این طرح محوری وزارت بهداشت را طی برنامه پنجم توسعه کامل کنیم.»
این در حالی است که باید پزشک خانواده تا پایان سال 88 به طور کامل اجرا می‌شد.
نظر شما