زهرا تالانی: به عقیده مسوولان و کارشناسان نظام سلامت، حل معضل زیرمیزی گرفتن برخی پزشکان، با اصلاح ساختار بیمه‌ها و واقعی شدن تعرفه ها امکان پذیر است. هرچند که در گذشته مجلس راهکار محدود کردن فعالیت همزمان پزشکان در بیمارستان دولتی و خصوصی را پیشنهاد داد و حتی به مرحله تصویب هم رسید. اما پیگیری نشد. چون مضراتی بسیاری برای نظام سلامت داشت.
اما درباره دلیل زیرمیزی بگیر شدن برخی پزشکان با انوشیروان محسنی بندپی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفتگو کردیم. بحث از حل مشکل زیرمیزی، نحوه اصلاح تعرفه ها و اصلاح ساختار نظام سلامت شروع شد و به پزشک خانواده رسید.
مشروح گفت وگوی خبرآنلاین با مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران را می خوانید؛
زیرمیزی گرفتن برخی پزشکان مدتهاست که مورد اعتراض مردم قرار گرفته. برای حذف آن چه راهکاری دارید تا برای پزشکان هم این موضوع قابل پذیرش باشد؟
پدیده زیرمیزی گرفتن یک شب به وجود نیامده و یک پروسه طولانی است که از چندین سال قبل شروع شده. اما الان به عنوان یک پدیده زشت شناخته می شود. در این راستا باید تعرفه های پزشکی واقعی شوند که یکی از ابزارهای کنترل و اصلاح است تا در اینصورت می توان با متخلفان برخورد قانونی کرد. الان شرایطی پیش می آمده که پزشک متخصص با توان علمی بالا به خاطر معوقات 6 ماهه از تامین اجتماعی و سازو کار 40 درصد تعرفه ها، به سمت گرفتن زیرمیزی می رود. بنابراین به نظر من برای برخورد با این عامل باید به عوامل چگونگی رشد زیرمیزی توجه کرد.
این عوامل رشد زیرمیزی از نظر شما همان غیر واقعی بودن تعرفه و معوقات پرداختی پزشکان است؟
مهمترین علت، عدم تعیین قیمت تمام شده به خصوص در بخش بستری،جراحی و بیهوشی است که سالهاست هزینه ها ثابت هستند. در بیمارستان های دولتی این موضوع بیشتر است که آن هم به خاطر همان تعرفه های غیر واقعی است.
باید قیمت تمام شده که اعلام می شود مورد موافقت همه دست اندرکاران این بخش باشد؛ از سیاست گذار این بخش تا بیمه، سازمان نظام پزشکی و بیمار به یک توافق برسند. در اینصورت می توان زیرمیزی گرفتن را کنترل و برخورد قانونی کرد. اما الان در این شرایط نمی توان زیرمیزی گرفتن پزشکان را به طور ریشه ای حل کرد. مگر تعرفه‌ها در بخش سلامت واقعی دیده شود.
شما سالها نماینده مجلس و عضو کمیسیون بهداشت بودید.چرا در این زمینه اقدامی انجام ندادید؟
توجه داشته باشید که باید قیمت تمام شده که اعلام می شود مورد موافقت همه دست اندرکاران این بخش باشد. از سیاست گذار این بخش تا بیمه شورای عالی، سازمان نظام پزشکی و بیمار به یک توافق برسند. در اینصورت می توان زیرمیزی گرفتن را کنترل و برخورد قانونی کرد. ما در مجلس، دو سال تاکید کردیم که کف تعرفه 4K است یعنی اگر پزشک در بیمارستان دولتی کار کند و 4K حق‌الزحمه را حداکثر دو ماه بعد از انجام کار دریافت کند دیگر زیرمیزی نمی گیرد.
البته مجلس یکی از راهکارهایی که برای حل این مشکل پیشنهاد داد، محدود کردن کار پزشکان در بخش دولتی یا خصوصی است.
تجربه سایر کشورها نشان می‌دهد که با قطع رابطه مالی بین پزشک و بیمار، اصلاح تعرفه‌ها و در نظر گرفتن سرانه واقعی درمان، می توان این مشکل را حل کرد.
شما اشاره کردید که زیرمیزی در بیمارستان های دولتی بیشتر است اما در بیمارستان خصوصی و مطبها هم وجود دارد.
بله اما در بیمارستان دولتی بیشتر دیده می شود. پزشکی که در بیمارستان دولتی است حقوقش را 6 ماه بعد از انجام عمل جراحی و به صورت 1k دریافت می‌کند که رقم خیلی کمی است. الان پزشک عمومی‌ای که در بیمارستانهای شرکت نفت و مخابرات فعالیت می کند از پزشک متخصص بیمارستان دولتی دریافتی بیشتری دارد. در شهرهای کوچک هم که بیمارستان خصوصی نداریم پزشکان با حقوق 600 هزار تومانی چطور می توانند زندگی کنند؟ اما اینکه در بیمارستان خصوصی پزشک درآمد بالایی دارد و باز هم زیرمیزی می گیرد، زیاده‌خواهی است .
بنابراین گرفتن زیرمیزی از بیمار اجتناب ناپذیر است؟
الان در این شرایط نمی توان زیرمیزی گرفتن پزشکان را به طور ریشه ای حل کرد. مگر همانطور که گفتم تعرفه‌ها در بخش سلامت واقعی دیده شود. الان دولت برای آب و برق مابه‌التفاوت قیمت تمام شده را پرداخت می کند ،اما برای سلامت که از همه این‌ها مهم‌تر است چنین کاری انجام نمی‌دهد.
به نظر شما انتشار اسامی پزشکانی که زیرمیزی می گیرند می تواند در مقابله با این پدیده موثر باشد؟
معمولا رسانه ها اسامی را مستعار منتشر می کنند اما دردی را دوا نمی کند.باید وزارت بهداشت براساس ضوابط با پزشکان متخطی برخورد قانونی و قضایی کند.
آقای دکتر،بیماران با وجود پرداخت زیرمیزی در بیمارستانهای دولتی، خدمات خوبی هم نمی گیرند.
طبق ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت 5 تا 6 درصد از حقوق و مزایایشان را به‌عنوان حق بیمه پرداخت کنند، اما همین قانون تأکید کرده که این مبلغ به هیچ عنوان نباید از ۱۰ تا ۱۲ درصد حقوق پایه بیشتر باشد، در این شرایط حق بیمه‌هایی که به سازمان بیمه سلامت پرداخت می‌شود بسیار کم است. به اعتقاد من اگر دولت سهم بیشتری از درآمد کارمندان را به‌عنوان حق بیمه به سازمان بیمه سلامت پرداخت کند، کیفیت خدمات درمانی در بیمارستانهای دولتی هم افزایش پیدا می کند.
برای همین واقعی شدن تعرفه ها، شما پیشنهاد رشد 66 درصدی را دادید؟
این موضوع درست نیست. منابع بیمه‌ای تنها در بخش روستایی حدود 65 درصد رشد و در بخش شهری حدود 30 درصد رشد داشته است که افزایش تعرفه‌ها نیز باید متناسب با این رشد باشد. ما به دنبال رشد منطقی تعرفه‌ها هستیم تا بیمه‌ها هم توان پرداخت هزینه خدمات را داشته باشند.برای همین افزایش 25 تا 30 درصد تعرفه‌های درمانی در سال 93 منطقی و معقول است.
چرا پرداخت بیمه ها به پزشکان همیشه با 6 ماه تاخیر انجام می شود؟ این به خاطر مشکلات مالی است یا اداری؟
مشکل سرانه درمان است که همیشه کمتر از میزان واقعی آن تعیین می شود،چون عملکرد ما بیش از بودجه است. در سنوات قبل هم این گونه است. دولت باید براساس عملکرد به ما بودجه بدهد نه به شیوه سنتی که در گذشته مرسوم بوده است. بودجه بیمه درمان روستایی و عشایری این سازمان 1100 میلیارد تومان بوده که به 2300 میلیارد تومان در سال آینده افزایش یافته است،با وجود این افزایش اما متناسب با عملکرد نیست.البته خوشبختانه با نگاه ویژه دولت تدبیر و امید به بخش سلامت ، با رشد 66 درصدی بودجه این سازمان در لایحه بودجه سال 93 مواجه هستیم.
یعنی الان بودجه سازمان بیمه سلامت چقدر است؟
بودجه ما در سال 92، 1390میلیارد تومان بود که در بودجه سال 93 به 2300 میلیارد تومان رسیده است. در بیمه سلامت هم اعتبارات ما 17 درصد رشد داشته و از 370 میلیارد تومان به 700 میلیارد تومان رسیده است.
شما در مراسم معارفه خود اعلام کردید که یکی از اولویت های کاریتان تسویه بدهی های سازمان خواهد بود. این اتفاق افتاده است؟
خوشبختانه نیمی از بدهی میلیاردی سازمان بیمه سلامت به بیمارستان های دولتی و خصوصی در این ماه پرداخت می شود. ما الان 750 میلیارد تومان به بیمارستان های دولتی، 250 میلیارد تومان به بیمارستان های خصوصی و مطب ها و 60 میلیارد تومان به بیمارستان های عمومی غیردولتی بدهکار هستیم.
پزشک خانواده به عنوان نسخه اصلی اصلاح نظام سلامت ایران شناحته شده است. چرا تاکنون این اتفاق نیفتاده؟
چون پزشکان انگیزه ندارد. اگر بودجه واقعی باشد خدمات بهتر می شود و می توان پزشک خانواده را اجرا کرد. در واقع پزشکان انگیزه دارند. متاسفانه نگاهی که به تغییر رفتار در نظام سلامت باشد در دولتهای گذشته نبود.اما این دولت رویکرد سلامت محور دارد و قرار است که بخشی از هدفمندی یارانه ها به بخسلامت اختصاص یابد تا در بیمه سال 93 مشکل نباشد.مطالعات ما در مجلس نشان می داد که در کشورهای پیشرفته سهم سلامت هر ساله از درآمد ناخالص ملی افزایش پیدا می کند. اما هنوز این نگرش در کشور ما وجود ندارد و به درآمد نجومی که برای دو تا سه درصد پزشکان کشور است توجه می شود. در این میان مردم باید هزینه های اضافی را پرداخت کنند.
پزشکی که در بیمارستان دولتی است حقوقش را 6 ماه بعد از انجام عمل جراحی و به صورت 1k دریافت می‌کند که رقم خیلی کمی است. الان پزشک عمومی‌ای که در بیمارستانهای شرکت نفت و مخابرات فعالیت می کند از پزشک متخصص بیمارستان دولتی دریافتی بیشتری دارد
یکی از برنامه های شما در سازمان بیمه سلامت ایران، ادغام کردن بیمه ها است. این موضوع الان به کجا رسیده است؟
چهار محور برای ادغام سازمان های بیمه گر در نظر گرفته شده است.مرحله اول جمع آوری اطلاعات است چون متاسفانه ما هنوز یک لیست جامع از تمام بیمه شدگان در کشور نداریم.الان در فصل رسیدگی به بودجه هستیم برای همین کارها فعلا در همین مرحله مانده است.اما سه مرحله دیگر یعنی یکسان سازی رسیدگی به اسناد پزشکی، خرید راهبردی و استراتژیک خدمات هم باید در همین راستا انجام شود. ما در نظر داریم با ادغام سازمان های بیمه گر برای تمامی 75 میلیون نفر جمعیت کشور بسته بیمه پایه یکسانی ارائه کنیم. کسانی هم که متقاضی بیمه مازاد و تکمیلی هستند، خدماتشان را از جیب خودشان پرداخت کنند.اما این کار زمان بر است و باید زیر ساختهای آن فراهم شود.در کل ما در نظر داریم با بیمه پایه نظام سلامت را اصلاح کنیم.
این بیمه پایه به چه صورت خواهد بود؟
بیمه پایه برای همه اجباری است و جزو خدمات اجباری دولت است. بسته بیمه مازاد با مشارکت دولت و سازمانهای بیمه ای خواهد بود.بسته سوم که بسته تکمیلی است با مشارکت دستگاه های اجرایی تامین می شود،چون به نظر من هزینه خدمات لوکس را باید مردم از جیب خودشان پرداخت کنند.
همانطور که خودتان اعلام کردید در سال 91، 50 هزار میلیارد تومان بار مالی نظام سلامت بود که بیش از 65 درصد را مردم و دولت 35 درصد آن را تقبل کرد. برای کم کردن سهم پرداختی از جیب مردم چه برنامه ای دارید؟
ما بسته ای طراحی کردیم به نام ارائه ساختار و راهکار سازمان بیمه سلامت برای کاهش پرداخت از جیب مردم که دو هدف دارد؛ اول اینکه یک پوشش همگانی بیمه برای آحاد جامعه در نظر بگیریم و همانطور که گفتم اطلاعات آن در حال جمع آوری است. یعنی تمام ایرانیان باید یک بیمه پایه داشته باشند که در این بسته پرداخت فرانشیز بیمارستان دولتی 5 درصد است و 95 درصد باقی را سازمان بیمه پرداخت می کند.دوم افزایش کیفیت خدمات در بیمارستانهای دولتی است تا زمینه رقابت بین بیمارستانهای خصوصی و دولتی را فراهم کنیم.همچنین باید بتوانیم خدمات سطح یک مانند پیشگیری،غربالگری،شناسایی به موقع بیمار و آموزش را در شهرهای زیر 50 نفر در دستور کار قرار دهیم.همچنین در خدمات پاراکلینیک که بار اصلی آن به دوش مردم است 70 درصد را بیمه سلامت و 30 درصد را مردم پرداخت کنند. در این شرایط سلامت اولویت اجرایی و عملی دولت است.
بنابراین شما معتقدید که در این شرایط امکان اجرای پزشک خانواده وجود دارد و این می تواند به عدالت سلامت منجر شود؟
متاسفانه ما در بخش سلامت بسیار فقر هستیم و باید به سمت عدالت در این بخش حرکت کنیم.پزشک خانواده طرحی است که در اکثر کشورها در حال اجرا شدن است و به نظر من می توان بسیاری از مشکلات بخش سلامت را حل کنیم.البته این نیاز به زیرساخت هایی دارد و و هنوز نسبت به تربیت پزشکان متخصص خانواده اقدام نشده است.
47232